São anormalidades das enteses, sendo mais frequente na parte de ligação com o osso. Pode ocorrer por processo inflamatório.
Enteses: são estruturas ligamentosas que ligam tendões, ligamentos, fáscias e cápsulas articulares ao osso.
Osteoartrose: é uma doença reumática mais prevalente, clinicamente, os pacientes apresentam dor com características mecânicas, rigidez matinal, crepitação, diminuição ou perda da função articular, além de deformidade.
Tratamento:
Cinesioterapia; exercícios isométricos e dinâmicos com pouca carga e muitas repetições; alongamento muscular; Treino de marcha e equilíbrio.
terça-feira, 20 de setembro de 2011
terça-feira, 6 de setembro de 2011
Shantala no Desenvolvimento Neuropsicomotor em Portador da Síndrome de Down
A síndrome de Down (SD) é a mais frequente anorma-
lidade cromossômica associada ao retardo mental, com
incidência aproximada de 1 em cada 700 nascidos vivos.
A desordem genética é atribuída à trissomia (92 a 95% dos
casos), mosaico (2 a 4%) e translocação (3 a 4%) do cro-
mossomo 21. Os fatores mais aceitos como predisponentes
são exposição a radiações, infecções e idade materna (MA-
LINI; RAMACHANDRA, 2006, p. 1). O diagnóstico pode
ser feito no período pré-natal através de técnicas específi-
cas que incluem ultra-sonografia, amniocentese e triagem
de alfafetoproteína (CARVALHO; SOUZA, 2004, p. 303).
No período neonatal o diagnóstico pode ser realizado clini-
camente e confirmado por estudo cromossômico (RIBEIRO
et al, 2003, p.141).
Em relação ao prognóstico, os portadores da SD apre-
sentam processo de envelhecimento precoce que é respon-
sável pelas alterações imunológicas, doenças auto-imunes
e neoplasias em faixa etária inferior à população geral. A
morbidade por doenças infecciosas é elevada, sendo mais
frequentes as infecções respiratórias.Nesta casuística de
alta morbidade, as cardiopatias apresentaram estreita re-
lação com a presença de infecções de repetição (RIBEIRO
et al, 2003, p.141).
O fenótipo dos indivíduos portadores da SD é variável,
afetando diferentes sistemas e tecidos. Dentre as alterações
musculoesqueléticas destacam-se a irregularidade da den-
sidade óssea, hipoplasia da cartilagem, baixa estatura e
frouxidão ligamentar (MIZOBUCHI et al, 2007, p. 266).
Em relação ao sistema nervoso central, observam-se menor
volume total do cerebelo, alterações celulares na região
do hipocampo e redução das sinapses no córtex tempo-
ral (MOLDRICH et al, 2007, p. 87). Alterações motoras
e perceptivas que afetam o controle postural também são
frequentes (LATASH, 2007. p. 962).
Segundo Corrêa et al, (2005, p. 19) o recém nascido
com SD apresenta dez características típicas: hipotonicida-
de, reflexo de Moro fraco, hiperextensibilidade articular, ex-
cesso de pele na região posterior do pescoço, perfil facial
aplanado, fissuras palpebrais em declive, aurículas anôma-
las, displasia pélvica, displasia da falange média do quinto
dedo e rugas simianas.
Ambrosano et al, (2005, p. 314) e Bissoto (2005, p. 80)
referem que o desenvolvimento psicomotor da criança por-
tadora de SD é semelhante ao desenvolvimento de crianças
sem a síndrome, porém geralmente ele se apresenta com
um ritmo mais lento. Estes autores sugerem que a hipoto-
nia muscular contribui para o atraso do desenvolvimento
motor e disfunções do esquema e imagem corporal, que
podem prejudicar o domínio dos movimentos e consciência
dos segmentos corporais, influenciando o desenvolvimento
neuropsicomotor.
Apesar da diferença entre o desempenho de crianças
com SD e com desenvolvimento normal, essa diferença
não permanece constante ao longo do desenvolvimento.
Estudos mostram que este atraso sofre influência da idade
e não deve ser entendido de forma linear (MANCINI et al,
2003, p. 409).
O desenvolvimento de indivíduos portadores da SD tem
sido estudado e medidas terapêuticas implementadas para
atender suas necessidades especiais. Estimulação fisiotera-
pêutica precoce, atenção à fala e a problemas específicos
de saúde que possam estar presentes vêm proporcionando
avanços no desenvolvimento físico e mental, aumentando
a expectativa de vida desta população (MOREIRA; GUS-
MÃO, 2002, p. 94).
O desenvolvimento neuropsicomotor depende da inte-
gração de vários sistemas, principalmente nervoso, motor e
sensorial. Fatores hereditários e interação com o ambiente
influenciam a maturação orgânica, principalmente do sis-
tema nervoso, interferindo no desenvolvimento cognitivo,
emocional e comportamental de bebês (BRÊTAS; SILVA,
1998, p.24). Daí a grande importância da estimulação
precoce no desenvolvimento de uma criança portadora da
síndrome de Down (ANNUNCIATO, 1994, p.4; OLIVEIRA
et al, 2003, p. 6).
Sabendo do processo plástico do nosso organismo,
principalmente do sistema nervoso (SN) que possui uma
capacidade de modificar algumas das suas propriedades
morfológicas e funcionais em resposta às alterações do
ambiente e da importância da intervenção precoce em
portadores da SD, optou-se pela utilização da massagem
Shantala.
Vários efeitos benéficos da massagem têm sido descri-
tos em crianças como melhora do desenvolvimento motor,
coordenação, agilidade, estado emocional (elementos fun-
damentais para a formação do esquema e imagem corpo-
ral). Estimula a maturação do SN através da função tátil
e o desenvolvimento do sistema sensitivo (BRÊTAS; SILVA,
1998, p.24; SCIAMMARELLA et al, 2002, p. 24). A mas-
sagem ativa a circulação e regula a frequência cardíaca,
combate a ansiedade, o estresse e transmite segurança à
criança. (LOPES; FARIA, 1994, p. 45; BRÊTAS; SILVA, 1998,
p. 24; HOLLIS, 2001, p. 30; SOBRINHO et al, 2004, p.
26; FOGAÇA et al, 2005, p.215).
Hollis (2001, p. 30) revisou 19 estudos sobre os efeitos
da estimulação tátil em bebês e em crianças jovens e ob-
servou que o desempenho nas atividades de vocalização e
nas habilidades motoras foi melhor no grupo que recebeu
a massagem em relação ao grupo controle.
Segundo Victor e Moreira (2004, p. 35), a massagem
Shantala estimula vários pontos harmonizando e/ou ati-
vando vários sistemas do corpo. Através da promoção da
comunicação tátil, ou seja, interação entre estímulo exter-
no e interpretação cortical, incentiva o desenvolvimento da
percepção corporal e psicomotora (BRÊTAS; SILVA, 1998,
p. 24; SCIAMMARELLA et al, 2002, p. 24; VICTOR; MO-
REIRA, 2004, p. 35).
Alguns genitores apresentam dificuldade em aceitar a
criança portadora da SD e integrá-la ao grupo familiar. A
massagem Shantala pode ajudar neste relacionamento pro-
porcionando um maior vínculo entre o cuidador e a criança
(SCIAMMARELLA et al, 2002, p. 24; SILVA; DESSEN, 2003,
p. 503; VICTOR; MOREIRA, 2004, p. 35) Sendo assim,
este estudo objetivou avaliar o efeito da massagem Shan-
tala no desenvolvimento neuropsicomotor de uma criança
portadora da SD.
Metodologia
Foi selecionada uma criança portadora da SD do sexo
masculino, com idade de dois anos, frequentadora da
APAE de Poços de Caldas, sendo o tratamento fisioterapêu-
tico realizado em seu domicílio.
Os pais foram conscientizados e assinaram um termo
de consentimento livre e esclarecido no qual foram especi-
ficados os objetivos do estudo, procedimentos, duração da
avaliação e benefícios esperados.
Foi realizada a avaliação neurológica segundo AMIEL-
-TISON (FONSECA, 2002, p.49) e aplicado um questioná-
rio a respeito do padrão de desenvolvimento de crianças
portadoras da síndrome de Down (LIMA, 2004) antes e
após o tratamento. O tratamento consistiu de 20 sessõesde massagem Shantala com duração de 50 min cada. Du-
rante a sessão utilizou-se óleo mineral dermatologicamente
testado, para reduzir o atrito com a pele.
A aplicação da Shantala foi dividida em dois momen-
tos: massagem e exercícios próprios da técnica. Escolheu-
-se um ambiente sem ruído, sem grande circulação de ar.
Quando houve queda de temperatura foi utilizado aquece-
dor em local próximo da criança que estava despida sobre
uma toalha num colchonete junto à terapeuta. As sessões
foram realizadas no período da manhã para não alterar a
rotina da criança.
A massagem foi aplicada no peito, abdômen, membros
superiores, membros inferiores e no rosto. Após a massa-
gem foram realizados exercícios específicos dessa técnica como: cruzar os dois braços sobre o peito, cruzar braço e
perna alternadamente, padmasana (cruzar pernas sobre o
abdômen).
Resultados
Ao início do tratamento a criança avaliada apresenta-
va-se com 24 meses, 10,8 kg e 81 cm de estatura.
A análise dos dados da Avaliação Neurológica de
AMIEL-TISON (Tabela 1) aponta uma melhora no tônus dos
membros superiores (Cachecol), do controle cervical (redu-
ção da flexão repetida do pescoço) e de tronco (redução
da flexão posterior e lateral do tronco), assim como no es-
tado de vigília/sono e no estado de alerta durante o teste.
Esta avaliação englo-
ba aspectos normais do comportamento de crianças porta-
doras da SD nos primeiros 12 meses de vida, aos 15 meses
e também aos 24 meses.
Compare os gráficos 1 e 2 e observe a melhora após
o tratamento refletida pelo aumento de 36% para 60% dos
itens que possuíam como padrão normal/presente. Os
itens do padrão ausente diminuíram de 29% para 17%,
os itens esboço/vestígio também apresentaram diminui-
ção de 29% para 17%. O padrão eventual não apresen-
tou alteração no valor da porcentagem, mas sim em re-
lação aos itens da avaliação como “Toca diversas partes
do corpo” que antes das sessões de massagem a criança
realizava, eventualmente, e depois da Shantala veio a ser normal/presente.
A análise do questionário respondido pela mãe indica
melhora na qualidade do sono, no manuseio e convívio
com a criança e no controle das pernas, visto que a mesma
começou a esboçar alguns passos.
Discussão e Conclusão
As características comportamentais observadas na
criança avaliada corroboram com as evidências de que o
desenvolvimento motor de indivíduos portadores da SD é
mais lento e sua idade cronológica é diferente da idade
funcional.
Os resultados positivos da estimulação através da
Shantala foram observados pela evolução em vários as-
pectos do comportamento motor, como desenvolvimento
da linguagem, melhora da preensão manual e da trans-
ferência manual de objetos, melhora do controle cefálico,
de tronco e de apoio para marcha, assim como da qua-
lidade do sono. A melhora no comportamento observada
neste estudo pode estar associada ao efeito benéfico da
massagem no processo de maturação neural (GUNNAR,
1992, p. 491). Embora os efeitos da Shantala na maturação fisiológica não sejam totalmente conhecidos, Fogaça
et al, (2005, p.215) sugerem que o sistema nervoso autô-
nomo e o eixo hipotálamo-hipófise-adrenocortical sejam
os mediadores destes efeitos. Assim a massagem interfere
nos hormônios do estresse e neuropeptídios relacionados à
dor, relaxando e alterando o estado emocional da criança
(BRÊTAS; SILVA, 1998, p 24).
Buscou-se com esta intervenção o desenvolvimento
harmônico de vários sistemas orgânicos e funções, visto
que a experiência orienta o desenvolvimento estrutural do
cérebro. Na tentativa de alcançar um estágio um pouco
mais organizado, no que diz respeito ao desenvolvimento
neuromotor, buscou-se acelerar e/ou direcionar seu pro-
cesso de maturação central através de estímulo sensório-
-motor.
De acordo com Bretas e Silva (1998, p. 24) a comuni-
cação tátil-cinestésica favorece a mobilidade levando à re-
petição. Esta reprodução constante dos movimentos leva o
córtex a estabelecer o aprendizado. Além do aprendizado
do movimento há o processo de maturação conquistado
através da interrelação com o ambiente.
Os efeitos da massagem também têm sido descritos em
prematuros. Segundo Field et al, (1986, p. 654) os prema-
turos estimulados mostram ganho de peso e melhora do
comportamento motor em relação ao grupo controle.
Segundo o relato da mãe, a massagem melhorou a
relação e aceitação da criança assim como a qualidade de
seu sono. Dados semelhantes foram observados no estudo
de Vitor et al, (2004, p. 21) no qual as mães relataram que a massagem estimulou o toque e o carinho estreitando o
vínculo entre mãe e filho e contribuiu para um sono mais
tranquilo. O fortalecimento da relação entre familiares
também foi descrito por Cruz e Caromano (2007, p. 11).
A análise dos resultados e do relato da mãe demons-
tra que a massagem Shantala contribuiu de forma positiva
para o comportamento motor da criança estudada.
Referências
AMBROSANO, A. A.; SILVA, A. A.; MILAGRES, A. S.; PEREIRA, D. R. P.; DAMÁZIO, L. C. M. D. Aplicação da escala
Alberta Infant Motor Scale (AIMS) em Síndrome de Down no tratamento das crianças da APAE de Barbacena.
Fisioterapia Brasil, v. 6, no 4, julho/agosto, p. 314-317, 2005
ANNUNCIATO, N. F. O processo plástico do sistema nervoso. Temas sobre Desenvolvimento, v. 3, no 17, p. 4-12,
1994
AUGUSTO, M. I. C. As possibilidades de estimulação de portadores da Síndrome de Down em musicoterapia.
Caderno Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 19, no4, Julho/agosto, 2003
BISSOTO, M. L. O desenvolvimento cognitivo e o processo de aprendizagem do portador de Síndrome de Down:
revendo concepções e perspectivas educacionais. Ciências & Cognição, v. 4, ano 2, março, p. 80-88, 2005
BRÊTAS, J. R. S.; SILVA, M. G. B. Massagem em bebês: uma abordagem psicomotora. Desenvolvimento, v.7, no
39, p. 24-32, 1998
CARVALHO, V.; SOUZA, M. J. Criança com Síndrome de Down. In: FIGUEIREDO, N. M. A. (Org.). Práticas de
Enfermagem: ensinando a cuidar da criança. 5a ed. São Caetano do Sul: Difusão Editora. Cap. 8, p. 303-318,
2004
CORRÊA, F. I.; SILVA, F. P.; GESUALDO, T. Avaliação da imagem e esquema corporal em crianças portadoras
da Síndrome de Down e crianças sem comprometimento neurológico. Fisioterapia Brasil, v. 6, no 1, p. 19-23,
janeiro/fevereiro, 2005
CRUZ, C. M. V.; CAROMNO, F. A. Levantamento de conteúdos para fundamentação do ensino dos efeitos psico-
-comportamentais da massagem para bebês. Acta Fisiatrica 14 v.1 p.11-16, 2007
FIELD, T. M.; SCHANBERG, S. M.; SCAFIDI, F.; BAUER C. R.; VEJA L. N. Tactile/kinesthetic stimulation effects on
on preterm neonates. Pediatrics, v. 77(5) p.
654-658, 1986
lidade cromossômica associada ao retardo mental, com
incidência aproximada de 1 em cada 700 nascidos vivos.
A desordem genética é atribuída à trissomia (92 a 95% dos
casos), mosaico (2 a 4%) e translocação (3 a 4%) do cro-
mossomo 21. Os fatores mais aceitos como predisponentes
são exposição a radiações, infecções e idade materna (MA-
LINI; RAMACHANDRA, 2006, p. 1). O diagnóstico pode
ser feito no período pré-natal através de técnicas específi-
cas que incluem ultra-sonografia, amniocentese e triagem
de alfafetoproteína (CARVALHO; SOUZA, 2004, p. 303).
No período neonatal o diagnóstico pode ser realizado clini-
camente e confirmado por estudo cromossômico (RIBEIRO
et al, 2003, p.141).
Em relação ao prognóstico, os portadores da SD apre-
sentam processo de envelhecimento precoce que é respon-
sável pelas alterações imunológicas, doenças auto-imunes
e neoplasias em faixa etária inferior à população geral. A
morbidade por doenças infecciosas é elevada, sendo mais
frequentes as infecções respiratórias.Nesta casuística de
alta morbidade, as cardiopatias apresentaram estreita re-
lação com a presença de infecções de repetição (RIBEIRO
et al, 2003, p.141).
O fenótipo dos indivíduos portadores da SD é variável,
afetando diferentes sistemas e tecidos. Dentre as alterações
musculoesqueléticas destacam-se a irregularidade da den-
sidade óssea, hipoplasia da cartilagem, baixa estatura e
frouxidão ligamentar (MIZOBUCHI et al, 2007, p. 266).
Em relação ao sistema nervoso central, observam-se menor
volume total do cerebelo, alterações celulares na região
do hipocampo e redução das sinapses no córtex tempo-
ral (MOLDRICH et al, 2007, p. 87). Alterações motoras
e perceptivas que afetam o controle postural também são
frequentes (LATASH, 2007. p. 962).
Segundo Corrêa et al, (2005, p. 19) o recém nascido
com SD apresenta dez características típicas: hipotonicida-
de, reflexo de Moro fraco, hiperextensibilidade articular, ex-
cesso de pele na região posterior do pescoço, perfil facial
aplanado, fissuras palpebrais em declive, aurículas anôma-
las, displasia pélvica, displasia da falange média do quinto
dedo e rugas simianas.
Ambrosano et al, (2005, p. 314) e Bissoto (2005, p. 80)
referem que o desenvolvimento psicomotor da criança por-
tadora de SD é semelhante ao desenvolvimento de crianças
sem a síndrome, porém geralmente ele se apresenta com
um ritmo mais lento. Estes autores sugerem que a hipoto-
nia muscular contribui para o atraso do desenvolvimento
motor e disfunções do esquema e imagem corporal, que
podem prejudicar o domínio dos movimentos e consciência
dos segmentos corporais, influenciando o desenvolvimento
neuropsicomotor.
Apesar da diferença entre o desempenho de crianças
com SD e com desenvolvimento normal, essa diferença
não permanece constante ao longo do desenvolvimento.
Estudos mostram que este atraso sofre influência da idade
e não deve ser entendido de forma linear (MANCINI et al,
2003, p. 409).
O desenvolvimento de indivíduos portadores da SD tem
sido estudado e medidas terapêuticas implementadas para
atender suas necessidades especiais. Estimulação fisiotera-
pêutica precoce, atenção à fala e a problemas específicos
de saúde que possam estar presentes vêm proporcionando
avanços no desenvolvimento físico e mental, aumentando
a expectativa de vida desta população (MOREIRA; GUS-
MÃO, 2002, p. 94).
O desenvolvimento neuropsicomotor depende da inte-
gração de vários sistemas, principalmente nervoso, motor e
sensorial. Fatores hereditários e interação com o ambiente
influenciam a maturação orgânica, principalmente do sis-
tema nervoso, interferindo no desenvolvimento cognitivo,
emocional e comportamental de bebês (BRÊTAS; SILVA,
1998, p.24). Daí a grande importância da estimulação
precoce no desenvolvimento de uma criança portadora da
síndrome de Down (ANNUNCIATO, 1994, p.4; OLIVEIRA
et al, 2003, p. 6).
Sabendo do processo plástico do nosso organismo,
principalmente do sistema nervoso (SN) que possui uma
capacidade de modificar algumas das suas propriedades
morfológicas e funcionais em resposta às alterações do
ambiente e da importância da intervenção precoce em
portadores da SD, optou-se pela utilização da massagem
Shantala.
Vários efeitos benéficos da massagem têm sido descri-
tos em crianças como melhora do desenvolvimento motor,
coordenação, agilidade, estado emocional (elementos fun-
damentais para a formação do esquema e imagem corpo-
ral). Estimula a maturação do SN através da função tátil
e o desenvolvimento do sistema sensitivo (BRÊTAS; SILVA,
1998, p.24; SCIAMMARELLA et al, 2002, p. 24). A mas-
sagem ativa a circulação e regula a frequência cardíaca,
combate a ansiedade, o estresse e transmite segurança à
criança. (LOPES; FARIA, 1994, p. 45; BRÊTAS; SILVA, 1998,
p. 24; HOLLIS, 2001, p. 30; SOBRINHO et al, 2004, p.
26; FOGAÇA et al, 2005, p.215).
Hollis (2001, p. 30) revisou 19 estudos sobre os efeitos
da estimulação tátil em bebês e em crianças jovens e ob-
servou que o desempenho nas atividades de vocalização e
nas habilidades motoras foi melhor no grupo que recebeu
a massagem em relação ao grupo controle.
Segundo Victor e Moreira (2004, p. 35), a massagem
Shantala estimula vários pontos harmonizando e/ou ati-
vando vários sistemas do corpo. Através da promoção da
comunicação tátil, ou seja, interação entre estímulo exter-
no e interpretação cortical, incentiva o desenvolvimento da
percepção corporal e psicomotora (BRÊTAS; SILVA, 1998,
p. 24; SCIAMMARELLA et al, 2002, p. 24; VICTOR; MO-
REIRA, 2004, p. 35).
Alguns genitores apresentam dificuldade em aceitar a
criança portadora da SD e integrá-la ao grupo familiar. A
massagem Shantala pode ajudar neste relacionamento pro-
porcionando um maior vínculo entre o cuidador e a criança
(SCIAMMARELLA et al, 2002, p. 24; SILVA; DESSEN, 2003,
p. 503; VICTOR; MOREIRA, 2004, p. 35) Sendo assim,
este estudo objetivou avaliar o efeito da massagem Shan-
tala no desenvolvimento neuropsicomotor de uma criança
portadora da SD.
Metodologia
Foi selecionada uma criança portadora da SD do sexo
masculino, com idade de dois anos, frequentadora da
APAE de Poços de Caldas, sendo o tratamento fisioterapêu-
tico realizado em seu domicílio.
Os pais foram conscientizados e assinaram um termo
de consentimento livre e esclarecido no qual foram especi-
ficados os objetivos do estudo, procedimentos, duração da
avaliação e benefícios esperados.
Foi realizada a avaliação neurológica segundo AMIEL-
-TISON (FONSECA, 2002, p.49) e aplicado um questioná-
rio a respeito do padrão de desenvolvimento de crianças
portadoras da síndrome de Down (LIMA, 2004) antes e
após o tratamento. O tratamento consistiu de 20 sessõesde massagem Shantala com duração de 50 min cada. Du-
rante a sessão utilizou-se óleo mineral dermatologicamente
testado, para reduzir o atrito com a pele.
A aplicação da Shantala foi dividida em dois momen-
tos: massagem e exercícios próprios da técnica. Escolheu-
-se um ambiente sem ruído, sem grande circulação de ar.
Quando houve queda de temperatura foi utilizado aquece-
dor em local próximo da criança que estava despida sobre
uma toalha num colchonete junto à terapeuta. As sessões
foram realizadas no período da manhã para não alterar a
rotina da criança.
A massagem foi aplicada no peito, abdômen, membros
superiores, membros inferiores e no rosto. Após a massa-
gem foram realizados exercícios específicos dessa técnica como: cruzar os dois braços sobre o peito, cruzar braço e
perna alternadamente, padmasana (cruzar pernas sobre o
abdômen).
Resultados
Ao início do tratamento a criança avaliada apresenta-
va-se com 24 meses, 10,8 kg e 81 cm de estatura.
A análise dos dados da Avaliação Neurológica de
AMIEL-TISON (Tabela 1) aponta uma melhora no tônus dos
membros superiores (Cachecol), do controle cervical (redu-
ção da flexão repetida do pescoço) e de tronco (redução
da flexão posterior e lateral do tronco), assim como no es-
tado de vigília/sono e no estado de alerta durante o teste.
Esta avaliação englo-
ba aspectos normais do comportamento de crianças porta-
doras da SD nos primeiros 12 meses de vida, aos 15 meses
e também aos 24 meses.
Compare os gráficos 1 e 2 e observe a melhora após
o tratamento refletida pelo aumento de 36% para 60% dos
itens que possuíam como padrão normal/presente. Os
itens do padrão ausente diminuíram de 29% para 17%,
os itens esboço/vestígio também apresentaram diminui-
ção de 29% para 17%. O padrão eventual não apresen-
tou alteração no valor da porcentagem, mas sim em re-
lação aos itens da avaliação como “Toca diversas partes
do corpo” que antes das sessões de massagem a criança
realizava, eventualmente, e depois da Shantala veio a ser normal/presente.
A análise do questionário respondido pela mãe indica
melhora na qualidade do sono, no manuseio e convívio
com a criança e no controle das pernas, visto que a mesma
começou a esboçar alguns passos.
Discussão e Conclusão
As características comportamentais observadas na
criança avaliada corroboram com as evidências de que o
desenvolvimento motor de indivíduos portadores da SD é
mais lento e sua idade cronológica é diferente da idade
funcional.
Os resultados positivos da estimulação através da
Shantala foram observados pela evolução em vários as-
pectos do comportamento motor, como desenvolvimento
da linguagem, melhora da preensão manual e da trans-
ferência manual de objetos, melhora do controle cefálico,
de tronco e de apoio para marcha, assim como da qua-
lidade do sono. A melhora no comportamento observada
neste estudo pode estar associada ao efeito benéfico da
massagem no processo de maturação neural (GUNNAR,
1992, p. 491). Embora os efeitos da Shantala na maturação fisiológica não sejam totalmente conhecidos, Fogaça
et al, (2005, p.215) sugerem que o sistema nervoso autô-
nomo e o eixo hipotálamo-hipófise-adrenocortical sejam
os mediadores destes efeitos. Assim a massagem interfere
nos hormônios do estresse e neuropeptídios relacionados à
dor, relaxando e alterando o estado emocional da criança
(BRÊTAS; SILVA, 1998, p 24).
Buscou-se com esta intervenção o desenvolvimento
harmônico de vários sistemas orgânicos e funções, visto
que a experiência orienta o desenvolvimento estrutural do
cérebro. Na tentativa de alcançar um estágio um pouco
mais organizado, no que diz respeito ao desenvolvimento
neuromotor, buscou-se acelerar e/ou direcionar seu pro-
cesso de maturação central através de estímulo sensório-
-motor.
De acordo com Bretas e Silva (1998, p. 24) a comuni-
cação tátil-cinestésica favorece a mobilidade levando à re-
petição. Esta reprodução constante dos movimentos leva o
córtex a estabelecer o aprendizado. Além do aprendizado
do movimento há o processo de maturação conquistado
através da interrelação com o ambiente.
Os efeitos da massagem também têm sido descritos em
prematuros. Segundo Field et al, (1986, p. 654) os prema-
turos estimulados mostram ganho de peso e melhora do
comportamento motor em relação ao grupo controle.
Segundo o relato da mãe, a massagem melhorou a
relação e aceitação da criança assim como a qualidade de
seu sono. Dados semelhantes foram observados no estudo
de Vitor et al, (2004, p. 21) no qual as mães relataram que a massagem estimulou o toque e o carinho estreitando o
vínculo entre mãe e filho e contribuiu para um sono mais
tranquilo. O fortalecimento da relação entre familiares
também foi descrito por Cruz e Caromano (2007, p. 11).
A análise dos resultados e do relato da mãe demons-
tra que a massagem Shantala contribuiu de forma positiva
para o comportamento motor da criança estudada.
Referências
AMBROSANO, A. A.; SILVA, A. A.; MILAGRES, A. S.; PEREIRA, D. R. P.; DAMÁZIO, L. C. M. D. Aplicação da escala
Alberta Infant Motor Scale (AIMS) em Síndrome de Down no tratamento das crianças da APAE de Barbacena.
Fisioterapia Brasil, v. 6, no 4, julho/agosto, p. 314-317, 2005
ANNUNCIATO, N. F. O processo plástico do sistema nervoso. Temas sobre Desenvolvimento, v. 3, no 17, p. 4-12,
1994
AUGUSTO, M. I. C. As possibilidades de estimulação de portadores da Síndrome de Down em musicoterapia.
Caderno Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 19, no4, Julho/agosto, 2003
BISSOTO, M. L. O desenvolvimento cognitivo e o processo de aprendizagem do portador de Síndrome de Down:
revendo concepções e perspectivas educacionais. Ciências & Cognição, v. 4, ano 2, março, p. 80-88, 2005
BRÊTAS, J. R. S.; SILVA, M. G. B. Massagem em bebês: uma abordagem psicomotora. Desenvolvimento, v.7, no
39, p. 24-32, 1998
CARVALHO, V.; SOUZA, M. J. Criança com Síndrome de Down. In: FIGUEIREDO, N. M. A. (Org.). Práticas de
Enfermagem: ensinando a cuidar da criança. 5a ed. São Caetano do Sul: Difusão Editora. Cap. 8, p. 303-318,
2004
CORRÊA, F. I.; SILVA, F. P.; GESUALDO, T. Avaliação da imagem e esquema corporal em crianças portadoras
da Síndrome de Down e crianças sem comprometimento neurológico. Fisioterapia Brasil, v. 6, no 1, p. 19-23,
janeiro/fevereiro, 2005
CRUZ, C. M. V.; CAROMNO, F. A. Levantamento de conteúdos para fundamentação do ensino dos efeitos psico-
-comportamentais da massagem para bebês. Acta Fisiatrica 14 v.1 p.11-16, 2007
FIELD, T. M.; SCHANBERG, S. M.; SCAFIDI, F.; BAUER C. R.; VEJA L. N. Tactile/kinesthetic stimulation effects on
on preterm neonates. Pediatrics, v. 77(5) p.
654-658, 1986
quarta-feira, 24 de agosto de 2011
Querem Comprar AVON?
Minha querida irmã criou um blog onde apresenta os produtos AVON.
Ela é uma revendedora, caso tenham interesse entrem no seu blog e confiram!
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abraço
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segunda-feira, 27 de junho de 2011
Congresso Brasileiro de Fisioterapia
V Congresso Brasileiro e III Congresso Internacional da Sociedade Nacional de Fisioterapia Esportiva / V Jornada Brasil-Argentina de Fisioterapia Esportiva
Data: de 11 a 14 de novembro de 2011
Local: no Centro de Convenções de Maceió, Alagoas.
Acesse o site www.sonafe2011.com.br
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Local: no Centro de Convenções de Maceió, Alagoas.
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Curso de fisioterapia no Apae Salvador
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MINISTRANTES Rosana Andrade Fisioterapeuta, responsável pelo setor de uroginecologia do HUPES, supervisora de Estágio Curricular em Fisioterapia Uroginecológica do IBES e presidente da ABFUGO- Associação Bahiana de Fisioterapia Uroginecológica e Obstetrícia. Keith Orrico Supervisora do setor de uroginecologia da APAE Salvador, supervisora de Estágio Curricular em Fisioterapia Uroginecológica da UCSAL, em Fisioterapia Neuropediátrica e Saúde da Mulher da UNIME, vice-presidente da ABFUGO - Associação Bahiana de Fisioterapia Uroginecológica e Obstetrícia. OBJETIVOS • Desenvolver conhecimento teórico/ prático básico para fisioterapeutas que necessitam de formação na área de Ginecologia, Urologia e Coloproctologia. • Promover habilidades e competências diagnósticas e terapêuticas em disfunções do assoalho pélvico e vésico-esfincterianas que mais acometem a população feminina e masculina. CONTEÚDOS • Aspectos anatômicos do assoalho pélvico e do urinário inferior. • Neurofisiologia do sistema urinário inferior feminino e masculino. • Definição, classificação e fisiopatologia da incontinência urinária feminina e masculina. • Diagnóstico clínico da incontinência urinária e das distopias pélvicas. • Tipos de tratamento da incontinência urinária e das distopias pélvicas (clínico, medicamentosos, cirúrgico e fisioterapêutico). • Prática da reeducação do assoalho pélvico. PÚBLICO ALVO Profissionais e estudantes de Fisioterapia. CARGA HORÁRIA 60h/aula DATAS E HORÁRIOS 16, 17, 18, 19, 20 e 21 de julho 8h às 18h INFORMAÇÕES E INSCRIÇÕES Tel: (71) 3270-8356 Responsável: Rena Rangel | ||
quarta-feira, 15 de junho de 2011
História da Fisioterapia no Brasil
Na década de 30 aqui no Brasil, os serviços de fisioterapia eram realizados por médicos denominados “médicos de reabilitação”. Com o envolvimento direto do Brasil na Segunda Guerra Mundial houve o desenvolvimento da Fisioterapia como prática recuperadora das sequelas físicas e também a modernização dos serviços fisioterapêuticos.
Em 1951, foi realizado o primeiro curso para formação de técnicos em Fisioterapia pela Universidade de São Paulo e em 1963, a Fisioterapia se tornou curso superior, mas a atuação dos fisioterapeutas estava subordinada aos médicos. Somente em 1969, com o Decreto Lei 938 de 13 de outubro, as profissões de Fisioterapia e Terapia Ocupacional foram regulamentadas.
Hoje, após 40 anos de regulamentação profissional, e como consequência da preocupação crescente com a qualidade do atendimento oferecido à população, a Fisioterapia alcançou sua importância entre as ciências da saúde.
Para alcançar este patamar os fisioterapeutas tiveram que mostrar, à sociedade e a outros profissionais, seu contínuo aperfeiçoamento com base em fundamentos científicos. Além disso, os profissionais tiveram que aperfeiçoar e apresentar formas de intervenção que permitissem mostrar que sua atuação é capaz de abranger todos os níveis de saúde com eficácia.
O conceito de saúde abrange um conjunto de fatores como sócio-econômico, alimentação, meio ambiente, saneamento básico, entre outros. Além disso, o atendimento em saúde é interdisciplinar, ou seja, caracterizado pela integração e pela troca entre as várias áreas do conhecimento. Cabe, então, ao fisioterapeuta se inserir neste contexto interdisciplinar de maneira eficaz e produtiva, consciente de sua competência científica, atuando de forma ética na promoção, manutenção, prevenção, proteção e recuperação da saúde. É fundamental que o profissional esteja comprometido com o ser humano em toda a sua essência, respeitando-o e valorizando-o.
Sob o aspecto legal ainda é preciso esforço para provar que muitas mudanças são necessárias e para isto é necessário lutar junto com as entidades representativas de classe para tornar mais evidente as funções da Fisioterapia, suas áreas de atuação e seu objeto de trabalho. É importante ressaltar que nenhuma profissão atingiu a plenitude dos seus direitos profissionais, sem a participação efetiva de cada profissional. A busca pelos direitos da classe é um dever de cada profissional e cabe a ele não aceitar as violações ao seu pleno direito de exercer conscientemente e com dignidade sua profissão.
Fisioterapia respiratória em terapia intensiva pediátrica e neonatal: uma revisão baseada em evidências - Carla Marques NicolauI; Ana Lúcia LahózII
Introdução
A fisioterapia é uma modalidade terapêutica relativamente recente dentro das unidades de terapia intensiva pediátrica e neonatal e que está em expansão, especialmente nos grandes centros. Segundo a portaria do Ministério da Saúde nº 3.432, em vigor desde 12/8/1998, as unidades de terapia intensiva de hospitais com nível terciário devem contar com assistência fisioterapêutica em período integral, por diminuírem as complicações e o período de hospitalização, reduzindo, conseqüentemente, os custos hospitalares.
Dentre as várias áreas de atuação, fisioterapia é mais utilizada nas unidades de tratamento intensivo na prevenção e tratamento das doenças respiratórias. A fisioterapia respiratória era, a princípio, considerada sinônimo de tapotagem, a primeira técnica utilizada sistematicamente nesse período. Com o desenvolvimento de outras manobras fisioterápicas, as possibilidades disponíveis para a higiene brônquica tiveram incremento com a drenagem postural, vibração, compressão, e outras que podem ser utilizadas individualmente ou combinadas entre si. De modo geral, essas técnicas foram inicialmente utilizadas e avaliadas nos adultos, e não diferem das manobras de fisioterapia realizadas nestes pacientes.
Ao longo do tempo, alguns aspectos passaram a ser observados com a fisioterapia respiratória, como a diferente resposta dos pacientes a uma mesma manobra, segundo a faixa etária, a constituição física e o tipo de doença. Outras observações constataram em alguns casos efeitos adversos da fisioterapia respiratória. Isso foi observado mais freqüentemente nos recém-nascidos, especialmente nos prematuros, e ensejou uma escolha mais criteriosa das técnicas fisioterapêuticas, que passaram a ter avaliação e execução individualizadas, de acordo com o paciente. Há uma tendência nos dias correntes a evitar manipulações freqüentes e/ou intensas especialmente no recém-nascido pré-termo, pelo risco de efeitos adversos.
Todos os aspectos citados, relativos a eficácia, efeitos adversos e peculiaridades do tratamento fisioterápico respiratório em crianças, poucas vezes são avaliados com objetividade, pela complexidade dos casos internados em terapia intensiva, e pela falta de padronização no tratamento. Porém, há a necessidade dessa avaliação, que pode auxiliar na redução da morbidade e mortalidade dos pacientes, especialmente dos recém-nascidos em tratamento intensivo, com redução do tempo de hospitalização e custos hospitalares. Por estes motivos foi realizada a presente revisão sistemática baseada em evidências, relativa à eficácia, efeitos adversos e indicações dos procedimentos fisioterapêuticos respiratórios em pacientes pediátricos.
Fonte dos dados
Procedeu-se uma busca sistemática da literatura por meio da consulta aos indexadores de pesquisa nas bases de dados eletrônicos MedLine, ISI Web, Lilacs e SciELO. O levantamento foi realizado com os seguintes descritores: newborn (or neonate) / recém-nascido (ou neonato) and / e infants (or children) / crianças and / e respiratory physiotherapy (or physiotherapy)/ fisioterapia respiratória (ou fisioterapia) and / e intensive care unit (unidade de terapia intensiva). Foram definidos como critérios de inclusão: artigos de revisão, editoriais, artigos originais e artigos experimentais de língua inglesa, portuguesa ou espanhola, realizados com seres humanos na fase neonatal e pediátrica, publicados no período de 1970 a 2006 em periódicos especializados indexados nas bases de dados consultadas. Foram encontrados 76 artigos, dos quais 32 foram excluídos da análise. Dos artigos excluídos, 13 o foram porque envolviam pesquisa com animais,12 eram sobre fisioterapia neurológica/motora e 7 eram relativos à pesquisa realizada com adolescentes não internados em terapia intensiva. Todos os 44 artigos restantes foram localizados e incluídos no estudo.
Síntese dos dados
Após leitura detalhada e análise criteriosa dos artigos levantados, foram identificadas quatro categorias em relação à fisioterapia respiratória: 1. indicações da fisioterapia respiratória neonatal e pediátrica; 2. objetivos da fisioterapia respiratória; 3. técnicas fisioterapêuticas utilizadas – eficácia versus efeitos adversos; 4. papel da fisioterapia na extubação/reintubação.
Indicações da fisioterapia respiratória neonatal e pediátrica
Com relação às indicações da fisioterapia respiratória em recém nascidos pré-termo (RNPT), Paratz e Burns1 concluíram que o tratamento fisioterapêutico em RNPT enfermos tem indicação sob certas condições clínicas, como as síndromes aspirativas, a síndrome do desconforto respiratório, pneumonias, atelectasias, e na prevenção de complicações da ventilação mecânica. Quatro outros estudos2-5 concluíram que a intervenção fisioterapêutica está indicada na presença de secreção na via aérea, e nos casos com evoluções desfavoráveis à gasometria e/ou ao exame radiológico, sinais indicativos de possíveis problemas com a depuração ciliar, com a ventilação ou outra alteração da mecânica respiratória, e na maioria das vezes com as três condições.
Em algumas situações a fisioterapia respiratória tem mostrado grande impacto e pode alterar o prognóstico do paciente. Isto foi observado na síndrome do desconforto respiratório, na síndrome de aspiração meconial, na displasia broncopulmonar, nas pneumonias neonatais e nos pós-operatórios de cirurgias de grande porte. A fisioterapia pré e pós-extubação também mostrou valor na redução da incidência de complicações, como as atelectasias pós-extubação6-8.
Os pacientes pediátricos internados em terapia intensiva têm indicação de fisioterapia respiratória em casos de hipersecreção brônquica, submetidos ou não à ventilação mecânica, pois há otimização da função cardiopulmonar e redução do agravo respiratório9,10.
Objetivos da fisioterapia respiratória neonatal
Seis estudos4,9-13 descrevem os objetivos da assistência fisioterapêutica em recém-nascidos e crianças:
Técnicas fisioterapêuticas utilizadas – efeitos benéficos versus efeitos adversos
Os artigos selecionados apresentaram grande variabilidade em relação às técnicas fisioterapêuticas empregadas em neonatos e crianças. As mais utilizadas e avaliadas são as denominadas manobras de higiene brônquica: tapotagem (ou percussão), vibração/vibrocompressão, manobras com ambú (bag-squeezing), aspiração de vias aéreas e endotraqueal, estímulo de tosse e o posicionamento em posturas de drenagem. Apenas dois artigos14,15 apresentaram além das manobras de higiene brônquica, recursos que englobavam exercícios respiratórios passivos em recém-nascidos pré-termo.
As manobras de higiene brônquica são utilizadas para mobilizar e remover as secreções nas vias aéreas, no sentido de melhorar a função pulmonar. Entretanto, em algumas situações, a fisioterapia respiratória pode ser lesiva ao paciente, principalmente ao recém-nascido pré-termo, pois ele pode não suportar o manuseio, mesmo pouco intensos e habituais, de uma UTI neonatal16.
Em relação aos recursos fisioterapêuticos, vários autores contra-indicam as manobras de higiene brônquica para RNPT com peso de nascimento menor que 1.500 g nos primeiros 3 dias de vida, devido à maior labilidade e possibilidade de ocorrer hemorragia intracraniana17-19. Para estes RNPT, o posicionamento é fundamental e parte integrante da assistência fisioterapêutica durante os primeiros dias de vida, pois possibilita melhores condições biomecânicas ao segmento tóraco-abdominal e otimiza a função respiratória, sem promover eventos hemorrágicos.
De acordo com algumas pesquisas, as manobras de higiene brônquica, principalmente a tapotagem, podem provocar nos RN efeitos adversos – hipoxemia17,18, fratura de costelas20, e, por vezes, lesões cerebrais21-23. Foi observado através de balão esofágico que a tapotagem provoca aumento na pressão intratorácica, sem interesse para o aumento no clearance das secreções brônquicas24.
A eficácia da tapotagem em RN é questionada por diversos autores11,20,24,25. Isso porque nessa idade o tórax é muito maleável, tem dimensões reduzidas e, sendo assim, o efeito mecânico da tapotagem é consideravelmente menor do que em outras faixas etárias. Seria necessário, portanto, aplicar uma energia mais intensa do que a aplicada em adultos para ocorrer o desprendimento das secreções brônquicas, o que ofereceria o risco, por vezes observado, de causar dor e até fratura de costelas11,20,24,25.
Na área pediátrica, dois artigos26,27 ressaltam a importância da monitoração do paciente durante a realização da tapotagem, pois pode ocorrer arritmia cardíaca e/ou instabilidade hemodinâmica. Além das crianças em UTI, a indicação de monitoração deve abranger os pacientes com doenças crônicas hipersecretivas, mesmo que estáveis clinicamente. Wollmer26relata que a tapotagem em crianças pneumopatas crônicas com fibrose cística, tem eficácia comprovada na drenagem da secreção brônquica e na redução de infecções locais.
Uma possível indicação de tapotagem seriam os quadros de broncoespasmo, mas na literatura não há estudos suficientes para esta avaliação, que deveria ser mais estudada. Um estudo observou que frente à ausculta pulmonar de sibilos isolados a tapotagem deve ser evitada, até o momento em que o paciente apresentar outros ruídos adventícios28.
Dois artigos14,29 verificaram a reexpansão de áreas atelectásicas com o uso da tapotagem, porém houve um caso de atelectasia secundária ao procedimento, com arritmia cardíaca importante30.
O posicionamento na postura de Trendelemburg para drenagem de secreções respiratórias é contra-indicada em recém-nascidos, crianças com instabilidade hemodinâmica, e/ou com aumento da pressão intracraniana. A postura favorece o aumento da pressão intracraniana, e o refluxo gastroesofágico eleva o risco de broncoaspiração e pneumonia aspirativa28,30.
Em relação à técnica descrita como aumento do fluxo expiratório (AFE), apenas um estudo31 relata melhora dos níveis de oxigenação arterial em lactentes hipersecretivos com esta técnica.
A aspiração das vias aéreas é um procedimento muitas vezes realizado nas UTI para manter a permeabilidade das mesmas, em especial nos pacientes com pouca tosse, como os RNPT. Embora o procedimento seja relativamente simples, exige cuidado rigoroso na sua execução devido aos efeitos indesejáveis que pode determinar. As alterações fisiológicas induzidas pela aspiração ainda são pouco conhecidas. Podem ocorrer efeitos cardiovasculares adversos, determinados pela hipoxemia, e por alterações do sistema nervoso autônomo. Por meio da estimulação dos receptores simpáticos pode resultar secundariamente vasoconstrição periférica e aumento da pressão arterial, e em decorrência da estimulação dos receptores parassimpáticos a bradiarritmia. Alguns estudos32-35 relatam que os efeitos adversos (aumento do fluxo sanguíneo cerebral e da pressão intracraniana durante a aspiração traqueal), podem suplantar os efeitos benéficos.
São descritas, também, outras complicações associadas à aspiração de vias aéreas e endotraqueais, que, geralmente, resultam de técnica de aspiração inadequada. Podem ocorrer lesões da mucosa traqueobrônquica, perfuração brônquica pela sonda de aspiração (com pneumotórax secundário), atelectasia (devido ao uso de pressão negativa excessiva), além de bacteremia e infecções respiratórias.
Vários estudos36-40 não recomendam a realização da aspiração em horários pré-estabelecidos, sugerindo que a necessidade da remoção do excesso de secreções das vias aéreas deva ser individualizada.
De forma geral, estudos sugerem40,41 que a aspiração endotraqueal não deve ser realizada nos 3 primeiros dias de vida do RNPT, pois não está demonstrada melhora no prognóstico dos recém-nascidos submetidos rotineiramente a esse procedimento. Além disso, nessa fase o RNPT é extremamente vulnerável ao desenvolvimento da hemorragia peri-intraventricular. Em relação à tosse obtida por estimulação direta da fúrcula do recém-nascido e de lactentes, os efeitos encontrados são semelhantes, ocorrendo um rápido e abrupto aumento do fluxo sanguíneo cerebral e da pressão intracraniana, devendo ser empregado somente em lactentes crônicos e hipersecretivos.
Papel da fisioterapia na extubação/reintubação
O papel da fisioterapia respiratória no período de periextubação para reduzir a freqüência de atelectasia e a necessidade de reintubação foi avaliado por meio de metanálise42. Somente 3 estudos6-8 alcançaram os critérios para inclusão nesta análise: ensaio clínico prospectivo e randomizado ou quase-randomizado em recém-nascidos sob ventilação mecânica em fase de extubação traqueal. Foram avaliadas as manobras fisioterapêuticas: vibração ou tapotagem seguida de aspiração; drenagem postural seguida de aspiração; ausência de intervenção. Esses estudos mostraram grande variabilidade tanto nas características dos pacientes pesquisados quanto nas técnicas e nas estratégias de fisioterapia utilizadas. Entretanto, a análise conjunta demonstrou que as manobras de higiene brônquica diminuíram a necessidade de reintubação. Além disso, observou-se uma tendência a menor índice de atelectasia pós-extubação. Portanto, as manobras avaliadas parecem ser benéficas no período de periextubação. Outro estudo recente, de Bloomfield et al.43, avaliou retrospectivamente os episódios de atelectasia pós-extubação, com controle histórico e não mostrou efeito benéfico das manobras de higiene brônquica.
Conclusão
A análise dos estudos realizados na faixa pediátrica e neonatal mostra que a fisioterapia respiratória está indicada e tem eficácia comprovada nos casos de hipersecreção brônquica. Nesta condição as manobras de higiene brônquica parecem auxiliar na depuração de secreção das vias aéreas, reduzindo, também, os episódios de atelectasia pós-extubação. No entanto, as evidências quanto aos efeitos benéficos e adversos dos procedimentos fisioterapêuticos são limitadas, por amostras pequenas e pouco controladas. O período neonatal parece apresentar contra-indicações à fisioterapia respiratória, especialmente nos primeiros dias de vida e nos RNPT.
Referências
1. Paratz J, Burns Y. Intracranial dynamics in pre-term infants and neonates: implications for physiotherapists. Aust J Physiother 1993;39:171-8.
2. Kelly MK, Palisano RJ, Wolfson MR. Effects of a developmental physical therapy program on oxygen saturation and heart rate in preterm infants. Phys Ther 1989;6:467-74.
3. Lewis JA, Lacey H, Herderson-Smart DJ. A review of chest physiotherapy in neonatal intensive care units in Australia. J Pediatr Child Health 1992; 28:297-300.
4. Garcia JM, Nicolau CM. Assistência fisioterápica aos recém-nascidos do Berçário Anexo à Maternidade do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Rev Fisioter Univ São Paulo 1996; 3:38-46.
5. Maccari GM, Abreu CF, Miyoshi MH. Papel da fisioterapia respiratória nas doenças respiratórias neonatais. In: Alves Filho N, Trindade. Clínica de Perinatologia: aparelho respiratório em neonatologia. Parte I. Rio de Janeiro: Medsi; 2001. p.145-67.
6. Finer N, Moriartey R, Boyd J. Post-extubation atelectasis: a retrospective review and a prospective controlled study. J Pediatr 1979;94:110-3.
7. Vivian-Beresford A, King C, Macauley H. Neonatal post-extubation complications: the preventive role of physiotherapy. Physiother Can 1987; 39:184-90.
8. Al-Alaiyan S, Dyer D, Khan B. Chest physiotherapy and post-extubation atelectasis in infants. Pediatr Pulmonol 1996;21:227-30.
9. Mackenzie MB, Shin B, McAslan TC. Chest physiotherapy: the effect on arterial oxygenation. Anesth Anal 1977;57:28-30.
10. Wallis C, Prasad A. Who needs chest physiotherapy? Moving from anecdote to evidence. Arch Dis Child 1999;80:393-7.
11. Bertone N. The role of physiotherapy in a neonatal intensive care unit. Aust J Physiother 1988;34:27-34.
12. Patman S, Jenkins S, Stiller K. Manual hyperinsuflation: effects on respiratory parameters. Physiother Res Int 2000;6:231-2.
13. Schans CP, Postman DS, Koeter GH, Rubin BK. Physiotherapy and bronchial mucus transport. Eur Resp J 1999;13:1477-88.
14. Heaf DP, Helms P, Gordon I, Turner HM. Postural effects on gas exchange in infants. N Engl J Med 1983;308:1505-8.
15. Holditch-Davis D, Scher M, Schwartz T. Respiratory development in preterm infants. J Perinatol 2004;24:631-9.
16. Speidel BD. Adverse effects of routine procedures on preterm infants. Lancet 1978;1:864-66.
17. Sanchez MC. Hemorragia periventricular-intraventricular: alterações do fluxo sanguíneo cerebral e sua relação com técnica fisioterápicas. In: Ferreira ACI, Troster EJ. Atualização em terapia intensiva pediátrica. Rio de Janeiro: Interlivros; 1996. p.333-9.
18. Holloway R, Adams EB, Desai SD, Thambiran AK. Effect of chest physiotherapy on blood gases of neonates treated by intermittent positive pressure respiration. Thorax 1969;24:421-6.
19. Fox WW, Schwartz JB, Shaffer TH. Pulmonary physiotherapy in neonates: physiologic changes and respiratory management. J Pediatr 1978;92:977-81.
20. Wood BP. Infant ribs: generalized periosteal reaction resulting from vibrator chest physiotherapy. Radiology 1987;162:811-2.
21. Raval D, Yeh TF, Mora A. Chest physiotherapy in preterm infants with RDS in the first 24 hours of life. J Perinatol 1987;7:301-4.
22. Cross JH, Harrison CJ, Preston PR, Rushton DI, Newell SJ, Morgan MEI, et al. Postnatal encephaloclastic porencephaly – a new lesion? Arch Dis Child 1992;67:307-11.
23. Harding JE, Miles FKI, Becroft DMO. Chest physiotherapy may be associated with brain damage in extremely premature infants. J Pediatr 1998;132:440-4.
24. Coppo MRC. Assistência fisioterápica respiratória: técnicas atuais versus técnicas convencionais. In: Ferreira ACI, Troster EJ. Atualização em terapia intensiva pediátrica. Rio de Janeiro: Interlivros;1996. p.79-88.
25. Juliani RCTP, Lahoz ALC, Nicolau CM, Paula LCS, Cunha MT. Fisioterapia nas unidades de terapia intensiva pediátrica e neonatal. Programa Nacional de educação continuada em Pediatria. PRONAP 2003/2004;70:9-24.
26. Wollmer P, Ursing K, Midgren B, Eriksson L. The eficiency of chest percussion in the physical therapy of chronic bronchitis. Eur J Respir Dis 1985;66:233-9.
27. Hammon WE, Connors AF, McCaffree R. Cardiac arrhytmias during postural drainage and chest percussion of critically ill patients. Chest 1992; 102: 1836-41.
28. Argent AC, Morrow BM. What does chest physiotherapy do to sick infants and children? Intensive Care Med 2004;30:1014-6.
29. Raoof S, Chowdhrey N, Feuerman M, King A, Khan F. Effect on combined kinetic therapy and percussion therapy on the resolution of atelectasis in critically ill patient. Chest 1999;115:1658-66.
30. Martin K, Thomas H. Chest physiotherapy in mechanically ventilated children: a review. Crit Care Med 2000;28:1648-51.
31. Almeida CCB, Ribeiro JD, Zeferino AMB. Effect of expiratory flow increase technique on pulmonary function of infants on mechanical ventilation. Physiother Res Int 2005;10:213-21.
32. Parker AE. Chest physiotherapy in the neonatal intensive care unit. Physiotherapy 1985;71:63-5.
33. Thompson AC, Wilder BJ, Powner DJ. Bedside resuscitation bags: a source of bacterial contamination. Infect Control 1985;6:231-2.
34. Loubser MD, Mahoney PJ, Milligan DWA. Hazards of routine endotracheal suction in the neonatal unit (letter). Lancet 1989;I:1444-5.
35. Webber DJ, Wilson MB, Rutala W, Thomann CA. Manual ventilation bags as a source for bacterial colonization of intubated infants. Am Rev Respir Dis 1990;142:892-4.
36. Hussey H. Effects of chest physiotherapy for children in intensive care after surgery. Physiotherapy 1992;78:109-13.
37. Hardy KA. A review of airway clearance: new techniques, indications and recommendations. Respir Care 1994;39:440-55.
38. Clarke RCN, Convery PN, Fee JPH. Ventilatory characteristics in mechanically ventilated patients during manual hyperventilation for chest physiotherapy. Anaesthesia 1999;54:936-40.
39. Oberwaldner B. Physiotherapy for airway clearance in paediatrics. Eur Resp J 2000;15:196-204.
40. Main E, Castle R, Newham D, Stocks J. Respiratory physiotherapy vs. suction: the effects on respiratory function in ventilated infants and children. Intensive Care Med 2004;30:1152-9.
41. Nakamura T, Horio H, Miyashita S, Chiba Y, Sato S. Identification of development and autonomic nerve activity from heart rate variability in preterm infants. Biosystems 2005;79:117-24.
42. Flenady VJ, Gray PH. Chest physiotherapy for babies being extubated from mechanical ventilation. Neonate Module of the Cochrane Database of Systematic. (online). Disponível:http://www.nichd.nih.gov/cochraneneonatal/soll/flenady.htm (acesso 14 out 1997)
43. Bloomfield FH, Teele RL, Voss M. The role of neonatal chest physiotherapy in preventing post extubation atelectasis. J Pediatr 1998;133:269-71.
A fisioterapia é uma modalidade terapêutica relativamente recente dentro das unidades de terapia intensiva pediátrica e neonatal e que está em expansão, especialmente nos grandes centros. Segundo a portaria do Ministério da Saúde nº 3.432, em vigor desde 12/8/1998, as unidades de terapia intensiva de hospitais com nível terciário devem contar com assistência fisioterapêutica em período integral, por diminuírem as complicações e o período de hospitalização, reduzindo, conseqüentemente, os custos hospitalares.
Dentre as várias áreas de atuação, fisioterapia é mais utilizada nas unidades de tratamento intensivo na prevenção e tratamento das doenças respiratórias. A fisioterapia respiratória era, a princípio, considerada sinônimo de tapotagem, a primeira técnica utilizada sistematicamente nesse período. Com o desenvolvimento de outras manobras fisioterápicas, as possibilidades disponíveis para a higiene brônquica tiveram incremento com a drenagem postural, vibração, compressão, e outras que podem ser utilizadas individualmente ou combinadas entre si. De modo geral, essas técnicas foram inicialmente utilizadas e avaliadas nos adultos, e não diferem das manobras de fisioterapia realizadas nestes pacientes.
Ao longo do tempo, alguns aspectos passaram a ser observados com a fisioterapia respiratória, como a diferente resposta dos pacientes a uma mesma manobra, segundo a faixa etária, a constituição física e o tipo de doença. Outras observações constataram em alguns casos efeitos adversos da fisioterapia respiratória. Isso foi observado mais freqüentemente nos recém-nascidos, especialmente nos prematuros, e ensejou uma escolha mais criteriosa das técnicas fisioterapêuticas, que passaram a ter avaliação e execução individualizadas, de acordo com o paciente. Há uma tendência nos dias correntes a evitar manipulações freqüentes e/ou intensas especialmente no recém-nascido pré-termo, pelo risco de efeitos adversos.
Todos os aspectos citados, relativos a eficácia, efeitos adversos e peculiaridades do tratamento fisioterápico respiratório em crianças, poucas vezes são avaliados com objetividade, pela complexidade dos casos internados em terapia intensiva, e pela falta de padronização no tratamento. Porém, há a necessidade dessa avaliação, que pode auxiliar na redução da morbidade e mortalidade dos pacientes, especialmente dos recém-nascidos em tratamento intensivo, com redução do tempo de hospitalização e custos hospitalares. Por estes motivos foi realizada a presente revisão sistemática baseada em evidências, relativa à eficácia, efeitos adversos e indicações dos procedimentos fisioterapêuticos respiratórios em pacientes pediátricos.
Fonte dos dados
Procedeu-se uma busca sistemática da literatura por meio da consulta aos indexadores de pesquisa nas bases de dados eletrônicos MedLine, ISI Web, Lilacs e SciELO. O levantamento foi realizado com os seguintes descritores: newborn (or neonate) / recém-nascido (ou neonato) and / e infants (or children) / crianças and / e respiratory physiotherapy (or physiotherapy)/ fisioterapia respiratória (ou fisioterapia) and / e intensive care unit (unidade de terapia intensiva). Foram definidos como critérios de inclusão: artigos de revisão, editoriais, artigos originais e artigos experimentais de língua inglesa, portuguesa ou espanhola, realizados com seres humanos na fase neonatal e pediátrica, publicados no período de 1970 a 2006 em periódicos especializados indexados nas bases de dados consultadas. Foram encontrados 76 artigos, dos quais 32 foram excluídos da análise. Dos artigos excluídos, 13 o foram porque envolviam pesquisa com animais,12 eram sobre fisioterapia neurológica/motora e 7 eram relativos à pesquisa realizada com adolescentes não internados em terapia intensiva. Todos os 44 artigos restantes foram localizados e incluídos no estudo.
Síntese dos dados
Após leitura detalhada e análise criteriosa dos artigos levantados, foram identificadas quatro categorias em relação à fisioterapia respiratória: 1. indicações da fisioterapia respiratória neonatal e pediátrica; 2. objetivos da fisioterapia respiratória; 3. técnicas fisioterapêuticas utilizadas – eficácia versus efeitos adversos; 4. papel da fisioterapia na extubação/reintubação.
Indicações da fisioterapia respiratória neonatal e pediátrica
Com relação às indicações da fisioterapia respiratória em recém nascidos pré-termo (RNPT), Paratz e Burns1 concluíram que o tratamento fisioterapêutico em RNPT enfermos tem indicação sob certas condições clínicas, como as síndromes aspirativas, a síndrome do desconforto respiratório, pneumonias, atelectasias, e na prevenção de complicações da ventilação mecânica. Quatro outros estudos2-5 concluíram que a intervenção fisioterapêutica está indicada na presença de secreção na via aérea, e nos casos com evoluções desfavoráveis à gasometria e/ou ao exame radiológico, sinais indicativos de possíveis problemas com a depuração ciliar, com a ventilação ou outra alteração da mecânica respiratória, e na maioria das vezes com as três condições.
Em algumas situações a fisioterapia respiratória tem mostrado grande impacto e pode alterar o prognóstico do paciente. Isto foi observado na síndrome do desconforto respiratório, na síndrome de aspiração meconial, na displasia broncopulmonar, nas pneumonias neonatais e nos pós-operatórios de cirurgias de grande porte. A fisioterapia pré e pós-extubação também mostrou valor na redução da incidência de complicações, como as atelectasias pós-extubação6-8.
Os pacientes pediátricos internados em terapia intensiva têm indicação de fisioterapia respiratória em casos de hipersecreção brônquica, submetidos ou não à ventilação mecânica, pois há otimização da função cardiopulmonar e redução do agravo respiratório9,10.
Objetivos da fisioterapia respiratória neonatal
Seis estudos4,9-13 descrevem os objetivos da assistência fisioterapêutica em recém-nascidos e crianças:
- otimizar a função respiratória de modo a facilitar as trocas gasosas e adequar a relação ventilação-perfusão;
- adequar o suporte respiratório;
- prevenir e tratar as complicações pulmonares;
- manter a permeabilidade das vias aéreas;
- favorecer o desmame da ventilação mecânica e da oxigenoterapia.
Técnicas fisioterapêuticas utilizadas – efeitos benéficos versus efeitos adversos
Os artigos selecionados apresentaram grande variabilidade em relação às técnicas fisioterapêuticas empregadas em neonatos e crianças. As mais utilizadas e avaliadas são as denominadas manobras de higiene brônquica: tapotagem (ou percussão), vibração/vibrocompressão, manobras com ambú (bag-squeezing), aspiração de vias aéreas e endotraqueal, estímulo de tosse e o posicionamento em posturas de drenagem. Apenas dois artigos14,15 apresentaram além das manobras de higiene brônquica, recursos que englobavam exercícios respiratórios passivos em recém-nascidos pré-termo.
As manobras de higiene brônquica são utilizadas para mobilizar e remover as secreções nas vias aéreas, no sentido de melhorar a função pulmonar. Entretanto, em algumas situações, a fisioterapia respiratória pode ser lesiva ao paciente, principalmente ao recém-nascido pré-termo, pois ele pode não suportar o manuseio, mesmo pouco intensos e habituais, de uma UTI neonatal16.
Em relação aos recursos fisioterapêuticos, vários autores contra-indicam as manobras de higiene brônquica para RNPT com peso de nascimento menor que 1.500 g nos primeiros 3 dias de vida, devido à maior labilidade e possibilidade de ocorrer hemorragia intracraniana17-19. Para estes RNPT, o posicionamento é fundamental e parte integrante da assistência fisioterapêutica durante os primeiros dias de vida, pois possibilita melhores condições biomecânicas ao segmento tóraco-abdominal e otimiza a função respiratória, sem promover eventos hemorrágicos.
De acordo com algumas pesquisas, as manobras de higiene brônquica, principalmente a tapotagem, podem provocar nos RN efeitos adversos – hipoxemia17,18, fratura de costelas20, e, por vezes, lesões cerebrais21-23. Foi observado através de balão esofágico que a tapotagem provoca aumento na pressão intratorácica, sem interesse para o aumento no clearance das secreções brônquicas24.
A eficácia da tapotagem em RN é questionada por diversos autores11,20,24,25. Isso porque nessa idade o tórax é muito maleável, tem dimensões reduzidas e, sendo assim, o efeito mecânico da tapotagem é consideravelmente menor do que em outras faixas etárias. Seria necessário, portanto, aplicar uma energia mais intensa do que a aplicada em adultos para ocorrer o desprendimento das secreções brônquicas, o que ofereceria o risco, por vezes observado, de causar dor e até fratura de costelas11,20,24,25.
Na área pediátrica, dois artigos26,27 ressaltam a importância da monitoração do paciente durante a realização da tapotagem, pois pode ocorrer arritmia cardíaca e/ou instabilidade hemodinâmica. Além das crianças em UTI, a indicação de monitoração deve abranger os pacientes com doenças crônicas hipersecretivas, mesmo que estáveis clinicamente. Wollmer26relata que a tapotagem em crianças pneumopatas crônicas com fibrose cística, tem eficácia comprovada na drenagem da secreção brônquica e na redução de infecções locais.
Uma possível indicação de tapotagem seriam os quadros de broncoespasmo, mas na literatura não há estudos suficientes para esta avaliação, que deveria ser mais estudada. Um estudo observou que frente à ausculta pulmonar de sibilos isolados a tapotagem deve ser evitada, até o momento em que o paciente apresentar outros ruídos adventícios28.
Dois artigos14,29 verificaram a reexpansão de áreas atelectásicas com o uso da tapotagem, porém houve um caso de atelectasia secundária ao procedimento, com arritmia cardíaca importante30.
O posicionamento na postura de Trendelemburg para drenagem de secreções respiratórias é contra-indicada em recém-nascidos, crianças com instabilidade hemodinâmica, e/ou com aumento da pressão intracraniana. A postura favorece o aumento da pressão intracraniana, e o refluxo gastroesofágico eleva o risco de broncoaspiração e pneumonia aspirativa28,30.
Em relação à técnica descrita como aumento do fluxo expiratório (AFE), apenas um estudo31 relata melhora dos níveis de oxigenação arterial em lactentes hipersecretivos com esta técnica.
A aspiração das vias aéreas é um procedimento muitas vezes realizado nas UTI para manter a permeabilidade das mesmas, em especial nos pacientes com pouca tosse, como os RNPT. Embora o procedimento seja relativamente simples, exige cuidado rigoroso na sua execução devido aos efeitos indesejáveis que pode determinar. As alterações fisiológicas induzidas pela aspiração ainda são pouco conhecidas. Podem ocorrer efeitos cardiovasculares adversos, determinados pela hipoxemia, e por alterações do sistema nervoso autônomo. Por meio da estimulação dos receptores simpáticos pode resultar secundariamente vasoconstrição periférica e aumento da pressão arterial, e em decorrência da estimulação dos receptores parassimpáticos a bradiarritmia. Alguns estudos32-35 relatam que os efeitos adversos (aumento do fluxo sanguíneo cerebral e da pressão intracraniana durante a aspiração traqueal), podem suplantar os efeitos benéficos.
São descritas, também, outras complicações associadas à aspiração de vias aéreas e endotraqueais, que, geralmente, resultam de técnica de aspiração inadequada. Podem ocorrer lesões da mucosa traqueobrônquica, perfuração brônquica pela sonda de aspiração (com pneumotórax secundário), atelectasia (devido ao uso de pressão negativa excessiva), além de bacteremia e infecções respiratórias.
Vários estudos36-40 não recomendam a realização da aspiração em horários pré-estabelecidos, sugerindo que a necessidade da remoção do excesso de secreções das vias aéreas deva ser individualizada.
De forma geral, estudos sugerem40,41 que a aspiração endotraqueal não deve ser realizada nos 3 primeiros dias de vida do RNPT, pois não está demonstrada melhora no prognóstico dos recém-nascidos submetidos rotineiramente a esse procedimento. Além disso, nessa fase o RNPT é extremamente vulnerável ao desenvolvimento da hemorragia peri-intraventricular. Em relação à tosse obtida por estimulação direta da fúrcula do recém-nascido e de lactentes, os efeitos encontrados são semelhantes, ocorrendo um rápido e abrupto aumento do fluxo sanguíneo cerebral e da pressão intracraniana, devendo ser empregado somente em lactentes crônicos e hipersecretivos.
Papel da fisioterapia na extubação/reintubação
O papel da fisioterapia respiratória no período de periextubação para reduzir a freqüência de atelectasia e a necessidade de reintubação foi avaliado por meio de metanálise42. Somente 3 estudos6-8 alcançaram os critérios para inclusão nesta análise: ensaio clínico prospectivo e randomizado ou quase-randomizado em recém-nascidos sob ventilação mecânica em fase de extubação traqueal. Foram avaliadas as manobras fisioterapêuticas: vibração ou tapotagem seguida de aspiração; drenagem postural seguida de aspiração; ausência de intervenção. Esses estudos mostraram grande variabilidade tanto nas características dos pacientes pesquisados quanto nas técnicas e nas estratégias de fisioterapia utilizadas. Entretanto, a análise conjunta demonstrou que as manobras de higiene brônquica diminuíram a necessidade de reintubação. Além disso, observou-se uma tendência a menor índice de atelectasia pós-extubação. Portanto, as manobras avaliadas parecem ser benéficas no período de periextubação. Outro estudo recente, de Bloomfield et al.43, avaliou retrospectivamente os episódios de atelectasia pós-extubação, com controle histórico e não mostrou efeito benéfico das manobras de higiene brônquica.
Conclusão
A análise dos estudos realizados na faixa pediátrica e neonatal mostra que a fisioterapia respiratória está indicada e tem eficácia comprovada nos casos de hipersecreção brônquica. Nesta condição as manobras de higiene brônquica parecem auxiliar na depuração de secreção das vias aéreas, reduzindo, também, os episódios de atelectasia pós-extubação. No entanto, as evidências quanto aos efeitos benéficos e adversos dos procedimentos fisioterapêuticos são limitadas, por amostras pequenas e pouco controladas. O período neonatal parece apresentar contra-indicações à fisioterapia respiratória, especialmente nos primeiros dias de vida e nos RNPT.
Referências
1. Paratz J, Burns Y. Intracranial dynamics in pre-term infants and neonates: implications for physiotherapists. Aust J Physiother 1993;39:171-8.
2. Kelly MK, Palisano RJ, Wolfson MR. Effects of a developmental physical therapy program on oxygen saturation and heart rate in preterm infants. Phys Ther 1989;6:467-74.
3. Lewis JA, Lacey H, Herderson-Smart DJ. A review of chest physiotherapy in neonatal intensive care units in Australia. J Pediatr Child Health 1992; 28:297-300.
4. Garcia JM, Nicolau CM. Assistência fisioterápica aos recém-nascidos do Berçário Anexo à Maternidade do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Rev Fisioter Univ São Paulo 1996; 3:38-46.
5. Maccari GM, Abreu CF, Miyoshi MH. Papel da fisioterapia respiratória nas doenças respiratórias neonatais. In: Alves Filho N, Trindade. Clínica de Perinatologia: aparelho respiratório em neonatologia. Parte I. Rio de Janeiro: Medsi; 2001. p.145-67.
6. Finer N, Moriartey R, Boyd J. Post-extubation atelectasis: a retrospective review and a prospective controlled study. J Pediatr 1979;94:110-3.
7. Vivian-Beresford A, King C, Macauley H. Neonatal post-extubation complications: the preventive role of physiotherapy. Physiother Can 1987; 39:184-90.
8. Al-Alaiyan S, Dyer D, Khan B. Chest physiotherapy and post-extubation atelectasis in infants. Pediatr Pulmonol 1996;21:227-30.
9. Mackenzie MB, Shin B, McAslan TC. Chest physiotherapy: the effect on arterial oxygenation. Anesth Anal 1977;57:28-30.
10. Wallis C, Prasad A. Who needs chest physiotherapy? Moving from anecdote to evidence. Arch Dis Child 1999;80:393-7.
11. Bertone N. The role of physiotherapy in a neonatal intensive care unit. Aust J Physiother 1988;34:27-34.
12. Patman S, Jenkins S, Stiller K. Manual hyperinsuflation: effects on respiratory parameters. Physiother Res Int 2000;6:231-2.
13. Schans CP, Postman DS, Koeter GH, Rubin BK. Physiotherapy and bronchial mucus transport. Eur Resp J 1999;13:1477-88.
14. Heaf DP, Helms P, Gordon I, Turner HM. Postural effects on gas exchange in infants. N Engl J Med 1983;308:1505-8.
15. Holditch-Davis D, Scher M, Schwartz T. Respiratory development in preterm infants. J Perinatol 2004;24:631-9.
16. Speidel BD. Adverse effects of routine procedures on preterm infants. Lancet 1978;1:864-66.
17. Sanchez MC. Hemorragia periventricular-intraventricular: alterações do fluxo sanguíneo cerebral e sua relação com técnica fisioterápicas. In: Ferreira ACI, Troster EJ. Atualização em terapia intensiva pediátrica. Rio de Janeiro: Interlivros; 1996. p.333-9.
18. Holloway R, Adams EB, Desai SD, Thambiran AK. Effect of chest physiotherapy on blood gases of neonates treated by intermittent positive pressure respiration. Thorax 1969;24:421-6.
19. Fox WW, Schwartz JB, Shaffer TH. Pulmonary physiotherapy in neonates: physiologic changes and respiratory management. J Pediatr 1978;92:977-81.
20. Wood BP. Infant ribs: generalized periosteal reaction resulting from vibrator chest physiotherapy. Radiology 1987;162:811-2.
21. Raval D, Yeh TF, Mora A. Chest physiotherapy in preterm infants with RDS in the first 24 hours of life. J Perinatol 1987;7:301-4.
22. Cross JH, Harrison CJ, Preston PR, Rushton DI, Newell SJ, Morgan MEI, et al. Postnatal encephaloclastic porencephaly – a new lesion? Arch Dis Child 1992;67:307-11.
23. Harding JE, Miles FKI, Becroft DMO. Chest physiotherapy may be associated with brain damage in extremely premature infants. J Pediatr 1998;132:440-4.
24. Coppo MRC. Assistência fisioterápica respiratória: técnicas atuais versus técnicas convencionais. In: Ferreira ACI, Troster EJ. Atualização em terapia intensiva pediátrica. Rio de Janeiro: Interlivros;1996. p.79-88.
25. Juliani RCTP, Lahoz ALC, Nicolau CM, Paula LCS, Cunha MT. Fisioterapia nas unidades de terapia intensiva pediátrica e neonatal. Programa Nacional de educação continuada em Pediatria. PRONAP 2003/2004;70:9-24.
26. Wollmer P, Ursing K, Midgren B, Eriksson L. The eficiency of chest percussion in the physical therapy of chronic bronchitis. Eur J Respir Dis 1985;66:233-9.
27. Hammon WE, Connors AF, McCaffree R. Cardiac arrhytmias during postural drainage and chest percussion of critically ill patients. Chest 1992; 102: 1836-41.
28. Argent AC, Morrow BM. What does chest physiotherapy do to sick infants and children? Intensive Care Med 2004;30:1014-6.
29. Raoof S, Chowdhrey N, Feuerman M, King A, Khan F. Effect on combined kinetic therapy and percussion therapy on the resolution of atelectasis in critically ill patient. Chest 1999;115:1658-66.
30. Martin K, Thomas H. Chest physiotherapy in mechanically ventilated children: a review. Crit Care Med 2000;28:1648-51.
31. Almeida CCB, Ribeiro JD, Zeferino AMB. Effect of expiratory flow increase technique on pulmonary function of infants on mechanical ventilation. Physiother Res Int 2005;10:213-21.
32. Parker AE. Chest physiotherapy in the neonatal intensive care unit. Physiotherapy 1985;71:63-5.
33. Thompson AC, Wilder BJ, Powner DJ. Bedside resuscitation bags: a source of bacterial contamination. Infect Control 1985;6:231-2.
34. Loubser MD, Mahoney PJ, Milligan DWA. Hazards of routine endotracheal suction in the neonatal unit (letter). Lancet 1989;I:1444-5.
35. Webber DJ, Wilson MB, Rutala W, Thomann CA. Manual ventilation bags as a source for bacterial colonization of intubated infants. Am Rev Respir Dis 1990;142:892-4.
36. Hussey H. Effects of chest physiotherapy for children in intensive care after surgery. Physiotherapy 1992;78:109-13.
37. Hardy KA. A review of airway clearance: new techniques, indications and recommendations. Respir Care 1994;39:440-55.
38. Clarke RCN, Convery PN, Fee JPH. Ventilatory characteristics in mechanically ventilated patients during manual hyperventilation for chest physiotherapy. Anaesthesia 1999;54:936-40.
39. Oberwaldner B. Physiotherapy for airway clearance in paediatrics. Eur Resp J 2000;15:196-204.
40. Main E, Castle R, Newham D, Stocks J. Respiratory physiotherapy vs. suction: the effects on respiratory function in ventilated infants and children. Intensive Care Med 2004;30:1152-9.
41. Nakamura T, Horio H, Miyashita S, Chiba Y, Sato S. Identification of development and autonomic nerve activity from heart rate variability in preterm infants. Biosystems 2005;79:117-24.
42. Flenady VJ, Gray PH. Chest physiotherapy for babies being extubated from mechanical ventilation. Neonate Module of the Cochrane Database of Systematic. (online). Disponível:http://www.nichd.nih.gov/cochraneneonatal/soll/flenady.htm (acesso 14 out 1997)
43. Bloomfield FH, Teele RL, Voss M. The role of neonatal chest physiotherapy in preventing post extubation atelectasis. J Pediatr 1998;133:269-71.
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